Chirurgia

Restaurare l’equilibrio

Non tutti i pazienti spastici hanno bisogno di trattamento chirurgico. L’obiettivo della chirurgia dipende dalla severità delle deformità, dai bisogni e dai desideri del pazienti e qualche volta dalle risorse locali in termini di cure post intervento. Le indicazioni sono discusse con il paziente, la famiglia e tutto il team coinvolto nella presa in carico.

Ripristinare l’equilibrio

L’obiettivo ideale della chirurgia è di migliorare la funzione dell’arto superiore cioè di permettere alla mano di raggiungere, afferrare, manipolare e rilasciare. Questa chirurgia funzionale implica generalmente più di una procedura, al fine di diminuire il tono dei muscoli iperattivi o retratti, e di rinforzare i muscoli che sono deboli o paralizzati.

Ma questo potrebbe non essere possibile nei pazienti che presentano limitazioni severe come una paralisi grave, movimenti anormali, allettamento obbligatorio e problemi cognitivi importanti.
In alcuni casi, la chirurgia si rivela utile nella correzione delle deformità al fine di facilitare il nursing e l’igiene o di diminuire i dolori. Alcuni pazienti desiderano solo un miglioramento sul piano estetico (correzione di una severa flessione di gomito o polso).

Tre tipi di procedure sono utilizzati in ambito chirurgico, da soli o in associazione:

La neurectomia selettiva

Questa procedura ha come obiettivo di ridurre la spasticità e consiste in una resezione parziale dei nervi motori* dei muscoli spastici. I nervi coinvolti sono identificati durante l’intervento grazie alla stimolazione elettrica e parte dei loro rami nervosi sono sezionati ed asportati (generalmente i 2/3 dei rami).
Questa procedura è conosciuta come neurectomia selettiva. Il risultato è che i muscoli sono meno spastici e più deboli. Nessuna immobilizzazione è richiesta dopo questa procedura. La fisioterapia solitamente inizia dopo due settimane.

Allungamento delle retrazioni muscolari

Diverse tipologie di intervento sono disponibili:

• Disinserzione del muscolo coinvolto a livello dell’inserzione ossea prossimale. Questa è utilizzata abitualmente per i muscoli flessori del polso e delle dita. L’intervento è conosciuto come “allungamento degli epicondiloidei mediali”, o tecnica di “SCAGLIETTI-PAGE”.
• Sezione distale del tendine mscolare: “tenotomia”. Questa semplice procedura è spesso utilizzata per i tendini flessori del polso: flessore radiale ed ulnare del carpo.
• Allungamento del muscolo alla giunzione mio-tendinea (allungamento frazionato) o nel contesto del tendine (allungamento a Z).
• La tecnica STP (superificialis to profundus) consiste nell’allungamento dei flessori delle dita quando essi sono molto contratti (mano stretta a pugno) con movimento scarso o assente.

Dopo la chirurgia, l’arto è usualmente protetto da un’ortesi per quattro settimane e la fisioterapia inizia subito, ad eccezione della tecnica di allungamento a Z per la quale si preferisce iniziare dopo quattro settimane.

Trasferimenti tendinei

Si tratta di procedure il cui obiettivo è ripristinare la funzione di un muscolo paralizzato. Sono conosciute come trasferimenti tendinei. L’intervento consiste nel dirottare un muscolo attivo portando il tendine di questo a livello del tendine del muscolo paralizzato, al fine di ripristinarne la funzione. I transfert tendinei maggiormente utilizzati a livello dell’arto superiore sono quelli per ripristinare l’estensione attiva del polso. Dopo l’intervento, è necessario immobilizzare completamente il segmento operato per quattro settimane, in seguito, è richiesta fisioterapia usualmente per tre volte a settimana per due mesi.
Essa gioca un ruolo fondamentale nella riuscita dell’intervento.

Altri: Artrodesi, Artrolisi, stabilizzazione articolare

Altri tipi di intervento possono essere utilizzati in determinate situazioni:

• ARTRODESI
  L’artrodesi consiste nella fusione permanente di un’articolazione. Il risultato è la sua rigidità. È utile nella correzione di deformità severe, soprattutto nei casi di mani non funzionali. È utilizzata soprattutto a livello del polso e può essere parziale, consentendo qualche movimento, o completa, consentendo solo movimenti di rotazione e nessuna flesso estensione. Può essere inoltre eseguita a livello del pollice per correggere una deformità o un’instabilità importanti. Questa procedura non è indicata per il gomito e solo raramente a livello della spalla.
  
  
• ARTROLISI
  Per artrolisi s’intende la risoluzione di una rigidità articolare mediante intervento chirurgico. Potrebbe essere necessaria prima di o durante altre procedure quando un’articolazione è diventata rigida a causa della spasticità. Dopo il rilasciamento, è necessaria una fisioterapia intensa per evitare la recidiva.  
  
  
• STABILIZZAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE
  Nei bambini alcune articolazioni potrebbero diventare iperlasse come risultato di uno squilibrio muscolare. Questo accade soprattutto a livello delle dita, dove si presentano delle deformità dette “a collo di cigno”, o a livello del pollice, dove l’articolazione metacarpo-falangea si iperestende. La stabilizzazione consiste nel rinforzare i legamenti propri dell’articolazione (“ligamentoplastica”), prevenendo l’instaurarsi di movimenti anormali ma preservando quelli normali.