Che cos’è la spasticità?
La spasticità è un disordine motorio caratterizzato da iperattività (o ipertonia) muscolare. Essa produce contrazioni involontarie nei muscoli coinvolti.
Definizione
La definizione universalmente riconosciuta di Lance Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical 1980: 485-94.del 1980 afferma che “La spasticità è un disordine motorio caratterizzato da un incremento velocità-dipendente dei riflessi tonici di stiramento (tono muscolare) con riflessi tendinei esagerati, secondari ad una ipereccitabilità del riflesso di stiramentoIl riflesso di stiramento (“riflesso miotattico”) è una contrazione muscolare automatica (o “riflesso”) di un muscolo come risposta ad un suo inaspettato allungamento. Lo si ricerca durante ogni esame neurologico. Il più conosciuto riflesso è il riflesso patellare: a ginocchio flesso e con I muscoli della coscia rilassati, la percussione del legamento rotuleo provoca l’estensione della gamba per contrazione riflessa del muscolo quadricipite.
I riflessi di stiramento sono esagerati nelle lesioni cerebrali e midollari, specialmente nella spasticità quale componente della sindrome del motoneurone superiore”. Il consorzio SPASM (2006) semplifica la definizione come segue: “Partendo dal presupposto che tutta l’attività involontaria implica dei riflessi, la spasticità è un’ intermittente o prolungata iperattività di un muscolo striato associata ad una lesione del motoneurone superiore”.
La spasticità è elettiva.
Colpisce solo alcuni muscoli.
Nell’arto superiore questi sono solitamente i muscoli adduttori (avvicinano gli arti al tronco), i muscoli flessori (del gomito, del polso, delle dita) e i pronatori (ruotano il palmo della mano verso il basso).
Nell’arto inferiore, colpisce soprattutto i muscoli adduttori (avvicinano le gambe fra di loro), i muscoli flessori delle anche e del ginocchio e i muscoli che estendono il piede e lo ruotano all’interno.
I muscoli non affetti da spaticità sono generalmente deboli o paralizzati.
La spasticità è elastica.
Più si cerca di vincerla, più essa aumenta. Ma alla fine essa cede e l’articolazione può essere mobilizzata completamente, a meno che non siano associate retrazioni muscolari o articolari.
Il riflesso da stiramento è aumentato nel muscolo spastico e può dare origine a un clonoIl clono è una serie di movimenti ritmici involontari dovuto a contrazioni muscolari. Diversamente dai movimenti anomali non avviene spontaneamente ma di solito è scatenato..
La spasticità è variabile.
Aumenta con le temperature fredde, le emozioni, la stanchezza. È generalmente più leggera a riposo e può scomparire durante il sonno, se non è associata ad alcuna contrattura muscolare.
Come si quantifica?
Quantificare la spasticità è essenziale per valutare la risposta al trattamento. A causa della sua natura multifattoriale è difficile fare delle misurazioni precise. Diversi metodi sono disponibili ma nessuno da solo è preciso e affidabile per misurare la spasticità clinicamente.
- La scala di Ashworth (1964), modificata da Bohannon and Smith Bohannon RW, Smith MB. (1987)
Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 67:206-7. (1987) è validata solo per l’arto inferiore.
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Score |
Scala Modificata di Ashworth (Bohannon and Smith 1987) |
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0 |
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Nessun incremento del tono |
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1 |
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Leggero incremento del tono provocando uno stiramento, rilassamento e minima resistenza alla fine dell’escursione articolare, quando il segmento è mobilizzato in flesso/estensione. |
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1+ |
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Leggero incremento del tono provocando uno stiramento, rilassamento e minima resistenza durante la rimanente escursione articolare (per meno della metà). |
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2 |
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Più marcato incremento del tono lungo tutta l’escursione articolare, ma arto facilmente mobilizzabile. |
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3 |
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Incremento consistente del tono - movimento passivo difficile. |
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4 |
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Arto rigido in flessione e in estensione. |
- La scala di Tardieu a. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. (1954)
A la recherche d’une technique de mesure de la spasticité. Revue Neurol 91:143-4.
b. Gracies JM, Burke K, et al (2010)
Reliability of the Tardieu Scale for Assessing Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehab. 91, 3: 421-428 misura il massimo angolo ottenibile dall’esaminatore muovendo l’articolazione lentamente (V1), con la forza di gravità (V2) e alla massima velocità possibile (V3: angolo al quale l’esaminatore apprezza un arresto del movimento).
La spasticità può essere associata a retrazioni muscolari / articolari e a movimenti anormali.
Cos’è la retrazione muscolare?
È una conseguenza della spasticità, il muscolo stesso e la fascia che lo avvolge diventano permanentemente contratti o stretti. Diventa quindi impossibile ottenere l’estensione completa dell’articolazione coinvolta. La fisioterapia e l’uso di ortesi sono importanti per prevenire le contratture muscolari ma una volta instauratasi, può essere necessario un trattamento chirurgico.
Che cos’è un movimento anormale?
Non tutti i pazienti spastici sono affetti da movimenti anormali. Essi avvengono spontaneamente e non sono controllati dai pazienti. Possono avvenire a riposo (movimenti coreici, atetosici) o durante i movimenti volontari (discinesia e distonia).
Distonia
La sensibilità è coinvolta?
La sensibilità è coinvolta nella maggior parte ma non in tutti i casi. Nella paralisi cerebrale, il tatto è generalmente inalterato ma le sensibilità più complesse (senso della posizione dei segmenti corporei [propriocezione], riconoscimento di oggetti posti nel palmo della mano senza guardare [stereognosia], ….) sono spesso alterate.
Chi è colpito dalla spasticità?
La spasticità spesso si manifesta nei pazienti affetti da paralisi cerebrale, ictus, trauma cranico, anossia cerebrale, post chirurgia cerebrale, lesioni del midollo spinale, sclerosi multipla e altri disturbi neurologici.
- La paralisi cerebrale è un danno a livello cerebrale che può avvenire prima della nascita o durante la prima infanzia (prima dei due anni). Può essere causata da vari fenomeni: temporanea interruzione di afflusso sanguigno al cervello (anossia), infezioni cerebrali (encefaliti), malformazioni vascolari e sanguinamenti intra cerebrali da qualsiasi causa (malformazioni, trauma cerebrale). Essa è non progressiva. Si stima che avvenga nello 0,2% delle nascite. Questo dato è rimasto stabile negli anni nonostante una progressiva diminuzione del tasso di mortalità infantile (HIMMELMANN HIMMELMANN K
Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I. Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, eds Vol. 111 (3rd series)
2010). La paralisi cerebrale è più frequente nei nati prematuri.
A seconda della porzione cerebrale coinvolta, può causare spasticità di uno, due, tre o tutti e quattro gli arti. I casi più frequenti sono l’emiplegia (metà corpo) e la quadriplegia (tutti gli arti).
- Negli adulti, l’ictus è la principale causa di spasticità. Le malformazioni vascolari, l’embolia cerebrale e l’invecchiamento dei vasi cerebrali (arteriosclerosi) possono causare emorragie o trombosi di alcune arterie del cervello, provocando un danno permanente dell’area cerebrale da queste irrorata. Si stima che il 20% dei pazienti colpiti da ictus soffra di spasticità. Questo dato potrebbe essere sottostimato in quanto molti pazienti affetti da spasticità lieve richiedono pochi o nessun trattamento e non vengono quindi inclusi nei registri riguardanti i pazienti spastici.
- Il trauma cranico può causare un danno cerebrale. Una spasticità severa può manifestarsi nei mesi seguenti la lesione.
- La tetraplegia causata da una lesione a livello del midollo spinale può causare spasticità, soprattutto agli arti inferiori. Nei casi in cui la tetraplegia è incompleta (parziale lesione midollare), la spasticità può manifestarsi anche negli arti superiori. L’eziologia della tetraplegia è più spesso traumatica (tuffi in acque poco profonde, cadute dall’alto, incidenti stradali) ma può anche essere dovuta a cause vascolari o infettive.
-Altre condizioni come la sclerosi multipla possono essere associate a spasticità.
L’arto superiore spastico
Nell’arto superiore la spalla è generalmente meno colpita rispetto a gomito, polso e mano.
Spalla
La spalla è solitamente trattenuta vicino al corpo e l’allontanamento del braccio (abduzione) o la rotazione esterna possono essere difficoltosi, creando difficoltà nell’igiene quotidiana, nel vestirsi e nel raggiungere oggetti lontani.
Gomito
Molto spesso, il gomito è permanentemente flesso durante le attività (camminare, correre, attività svolte con l’arto controlaterale) ma può essere rilassato e esteso a riposo. Stimoli improvvisi come un rumore inaspettato, un impulso doloroso possono causare un incremento della flessione. L’esame clinico aiuta nella distinzione tra spasticità, che può essere vinta con una trazione in estensione dolce ma decisa e prolungata, e retrazione muscolare, la quale non cede. Quando severa, questa deformità rende l’utilizzo della mano praticamente impossibile.
Esistono altre presentazioni, per esempio il gomito può essere permanentemente in estensione,cosa che rende le attività giornaliere ancora più difficili o impossibili (portare il cibo alla bocca). *Esistono altre presentazioni, per esempio il gomito può essere permanentemente in estensione,cosa che rende le attività giornaliere ancora più difficili o impossibili (portare il cibo alla bocca).
Polso
Il polso è usualmente flesso e con il palmo della mano rivolto verso il basso (pronazione). Come per il gomito, l’esame clinico aiuta nella distinzione fra spasticità e retrazione muscolare. Se è presente solo spasticità, il polso può essere mobilizzato attivamente in estensione, a patto che gli estensori siano attivi. Se esiste retrazione, il polso è sempre flesso, anche a riposo, e può essere molto difficile muovere le dita anche se esse non sono affette da spasticità. La correzione della deformità (tramite ortesi, terapie fisiche, chirurgia) può migliorare notevolmente la funzionalità alla mano.
La pronazione e la deviazione ulnare sono spesso più importanti nei bambini che negli adulti.
Dita
La posizione delle dita è molto variabile.
Possono essere flesse e ravvicinate, formando un pugno con all’interno il pollice.
Possono anche essere in estensione e persino iper-estese (deformazione collo di cigno).
La loro funzionalità è grandemente influenzata dalla posizione del polso (per esempio, se esso è iper flesso, la chiusura della mano è impossibile).
In alcuni pazienti, la correzione del polso (ortesi, riabilitazione, chirurgia) migliora drasticamente la capacità di afferrare gli oggetti. Se i flessori delle dita sono retratti, le dita non posso essere aperte a meno che il polso non venga contemporaneamente flesso (Angolo di Volkmann).
Pollice
Il pollice è spesso ravvicinato all’indice o chiuso all’interno del palmo (foto). Se l’allontanamento del pollice dalle altre dita non è realizzabile, non solo la presa pollice-indice è impossibile ma il pollice interferisce nei movimenti di prensione, impedendo l’uso della mano.
La spasticità nel bambino
Problemi specifici
La spasticità nei bambini è per lo più dovuta a paralisi cerebrale. Questa è causata da eventi perinatali o durante i primi due anni di vita. Una volta stabilizzata essa è non progressiva. Può colpire un arto (superiore o inferiore: monoplegia), due arti (metà del corpo: emiplegia), o tutti e quattro gli arti (quadriplegia).
I bambini imparano molto presto a vivere con la loro menomazione e vi si adattano naturalmente. I bambini emiplegici sviluppano capacità sorprendenti con l’arto controlaterale non affetto. Hanno anche tendenza a ignorare il braccio affetto, nonostante la permanenza di capacità funzionali, fino a “dimenticarsi” dell’arto se non stimolati ad usarlo. La terapia occupazionale ha un ruolo principe nell’incoraggiare l’uso dell’arto affetto.
Questo non avviene a livello degli arti inferiori spastici in quanto sono essenziali per camminare. Per questo motivo l’arto superiore deve essere preso in carico precocemente con terapie fisiche ed occupazionali, al fine di sviluppare le sue potenzialità e sfruttare appieno le sue capacità, anche se limitate.
Alcuni degli specifici problemi nei bambini con arto superiore spastico sono l’iperlassità dell’articolazioni delle dita (deformazioni a collo di cigno) e del pollice, movimenti anormali I movimenti anomali, anche definiti “disturbi del movimento”, avvengono involontariamente e fuori dal controllo del paziente. Possono manifestarsi sia a riposo che durante l’attività. Nei pazienti spastici, I più frequenti sono:
-distonia, caratterizzata da contrazioni muscolari sostenute che provocano torsioni e movimenti ripetitivi o posture anormali. Spesso la distonia viene scatenata o peggiorata da movimenti volontari, e sembra dovuta a perdita di coordinazione motoria (perdita dell’inibizione reciproca dei muscoli agonisti/antagonisti). Nell’arto superiore spesso provoca posture anomale con polso deviato ulnarmente, e con dita estese quando il polso è flesso. La distonia severa è una controindicazione alla chirurgia.
- corea è costituita da brevi, bruschi e irregolari movimenti che non sono ripetitivi o ritmici ma sembrano fluire da un muscolo al successivo (movimenti “come una danza”).
- atetosi è caratterizzata da movimenti lenti, involontari, convoluti delle dita delle mani (come se scrivessero) e dei piedi, delle mani, dei piedi e, in alcuni casi, di braccia, arti inferiori, collo e lingua. Può essere abbastanza permanente e sparire solo durante il sonno. come la distoniadystonia caratterizzata da contrazioni muscolari sostenute che provocano torsioni e movimenti ripetitivi o posture anormali. Spesso la distonia viene scatenata o peggiorata da movimenti volontari, e sembra dovuta a perdita di coordinazione motoria (perdita dell’inibizione reciproca dei muscoli agonisti/antagonisti). Nell’arto superiore spesso provoca posture anomale con polso deviato ulnarmente, e con dita estese quando il polso è flesso. La distonia severa è una controindicazione alla chirurgia..
In alcuni casi selezionati, la chirurgia può essere molto efficace per ristabilire una buona funzione, a patto che sia attuata precocemente e seguita da un’attenta terapia riabilitativa.
Timing della chirurgia
I bambini affetti da spasticità richiedono generalmente cure mediche e paramediche a lungo termine. La chirurgia può essere necessaria in tempi precoci se si instaurano importanti deformità (per esempio contratture severe del gomito o del polso) nonostante adeguate terapie riabilitative (fisioterapia e ortesi).
Nei casi in cui l’obiettivo della chirurgia sia quello di migliorare la funzione, l’intervento può essere pianificato fin dai sei anni. Se la chirurgia funzionale è rimandata fino all’adolescenza, il bambino può aver nel frattempo imparato altri tipi di presa basati soprattutto sull’uso dell’arto controlaterale sano; quando schemi di movimento più normali sono ripristinati chirurgicamente, il bambino potrebbe incontrare notevoli difficoltà nel riprogrammare il suo cervello per appropriarsi di queste “nuove” funzionalità.
La spasticità nell’adulto
Problemi specifici
La funzionalità dell’arto superiore spastico è estremamente variabile. Alcuni pazienti lo usano quasi normalmente, altri non lo usano per niente (anche se hanno la capacità di muoverlo). Molti pazienti colpiti da ictus possono effettuare pochi movimenti e presentano spesso una perdita di sensibilità dell’arto colpito, per cui tendono a ignorarlo. In queste braccia e mani “non funzionali” , la chirurgia ha poche soluzioni da offrire in termini di recupero della funzionalità. Può, d’altra parte, essere utile per migliorare deformità, come la flessione del gomito, del polso, delle dita e/o il pollice nel palmo. Queste deformità, che possono essere causate solo dalla spasticità o essere associate a retrazioni muscolari o articolari, rendono difficoltosa l’igiene quotidiana e il nursing e influenzano negativamente l’aspetto estetico. Nella maggior parte dei casi possono essere migliorate dalla chirurgia, con un impatto molto positivo sul comfort del paziente e sull’assistenza da parte della famiglia.
Timing della chirurgia
La chirurgia può generalmente essere programma quando si è stabilizzato il recupero motorio e sensitivo dell’arto colpito. Nella spasticità risultante da trauma cranico (cerebro lesione), alcune deformità severe possono svilupparsi precocemente e peggiorare nonostante un trattamento riabilitativo appropriato. Queste circostanze potrebbero richiedere un intervento chirurgico precoce.
Altri problemi
La spasticità potrebbe essere associata ad altri deficit, i quali possono influenzare la funzionalità più negativamente della spasticità stessa. Potrebbero manifestarsi infatti movimenti anormali (atetosi Atetosi è caratterizzata da movimenti lenti, involontari, convoluti delle dita delle mani (come se scrivessero) e dei piedi, delle mani, dei piedi e, in alcuni casi, di braccia, arti inferiori, collo e lingua. Può essere abbastanza permanente e sparire solo durante il sonno., corea), deficit della vista, difficoltà nella marcia e nell’equilibrio. Alcuni pazienti necessitano di stampelle, supporti per il cammino, o sedia a rotelle, che possono limitare grandemente l’uso della mano. Alla spasticità possono inoltre essere associati difficoltà di linguaggio, disabilità uditive e/o visive, epilessia, problemi cognitivi e instabilità emozionale.
La presa in carico personalizzata per ogni paziente deve tenere conto di tutti questi problemi.
