La espasticidad

¿Qué es la espasticidad?

La espasticidad es un desorden motor que se caracteriza por hipertonía muscular, provocando una contracción muscular involuntaria de los músculos comprometidos. Puede acompañarse de retracción de los músculos y articulaciones implicados. Este trastorno se traduce en una dificultad para utilizar el miembro comprometido y en ocasiones se asocia a movimientos anormales.

Definición

La definición establecida por Lance Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical 1980: 485-94.en 1980 sigue siendo pertinente : “La espasticidad es un desorden motor caracterizado por un incremento en reflejos tónicos de estiramiento dependiente de velocidad, con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramientoEl reflejo de estiramiento o reflejo miotático es la contracción refleja de un músculo en respuesta a un estiramiento no solicitado. Es evaluado sistemáticamente en el curso de un examen neurológico. El más conocido es el reflejo rotuliano: con la rodilla flexionada y el muslo relajado, la percusión del tendón rotuliano produce una extensión de la pierna por contracción refleja del cuádriceps. Los reflejos están exacerbados en caso de lesión cerebral o de la medula espinal, en particular en los pacientes espásticos. como un componente del síndrome de neurona motora”.
El agrupación SPASM (2006) ha propuesto una definición más simple: “ la espasticidad es una hiperactividad involuntaria intermitente o sostenida de un músculo esquelético asociado a un síndrome piramidal”

La espasticidad es electiva.
Afecta sólo ha ciertos grupos musculares. En el miembro superior , estos corresponden generalmente a los aductores ( aproximan el miembro superior al tronco), flexores de codo , muñeca y dedos, y pronadores ( rotan el antebrazo llevando la palma de la mano hacia abajo ). En el miembro inferior afecta principalmente los músculos aductores ( aproximan los muslos entre ellos ), flexores de la cadera y rodilla, y los flexores plantares supinadores  del  pie. Los músculos no espásticos ( extensores, abductores y supinadores) generalmente son débiles o paralíticos. 

La espasticidad es elástica.
Mientras más se tracciona intentando vencer la espasticidad, esta, más aumenta, pero finalmente cede, logrando mover la articulación en todo su rango  (si no existe retracción muscular asociada).

Los músculos espásticos presentan reflejos osteotendinosos aumentados y pueden provocar un clonusSerie de contracciones musculares rítmicas e involuntarias. Contrariamente a los movimientos anormales, el clonus no se produce espontáneamente , son generalmente desencadenadas al examinar los reflejos o al traccionar bruscamente un músculo espástico..

La espasticidad es variable.
Puede verse exacerbada por la fatiga, el frio, las emociones. Generalmente disminuye con el reposo y puede desaparecer durante el sueño.

¿Cómo se mide la espasticidad?

La medición de la espasticidad es esencial para evaluar la eficacidad del tratamiento, pero su medición es difícil debido a su carácter multifactorial. Se han propuesto diferentes métodos clínicos para su medición, pero ninguno es lo suficientemente preciso y fiable.

• La escala de Ashworth (1964), modificada por Bohannon and Smith Bohannon RW, Smith MB. (1987)
  Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 67:206-7. (1987) ha sido validada sólo para la extremidad inferior.

-  La La escala de Tardieu a. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. (1954)
A la recherche d’une technique de mesure de la spasticité. Revue Neurol 91:143-4.

b. Gracies JM, Burke K, et al (2010)
Reliability of the Tardieu Scale for Assessing Spasticity in Children With Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehab. 91, 3: 421-428 mide el ángulo máximo obtenido por el examinador al movilizar la articulación lo más lentamente posible (V1), con la gravedad (V2) y rápidamente V3 ( ángulo en el cual el examinador siente una resistencia  en el musculo).

¿Que es la retracción muscular ?

Se produce como consecuencia de la espasticidad. El músculo y su envoltorio (fascia) se retraen de manera permanente, haciendo imposible movilizar la articulación en todo su rango. La kinesioterapia y el  uso de férulas son importantes para la prevención de retracciones. Una vez establecida la retracción, esta puede requerir de tratamiento quirúrgico.   

¿Qué es un movimiento anormal?

Son movimientos involuntarios, no controlados por el paciente. Estos pueden ocurrir en reposo ( corea, atetosis)  o en el transcurso de un movimiento voluntario ( disquinesia, distonía).

 Distonia

¿Existe compromiso sensitivo?

La sensibilidad se encuentra comprometida en la mayoría, pero no en todos los casos. En la parálisis cerebral , la sensibilidad táctil generalmente no se ve afectada, pero la sensibilidad más compleja como la posición espacial de la extremidad ( propiocepción ) y el reconocimiento de objetos (estereognosis) pueden están alteradas.

¿A quiénes afecta la espasticidad?

La espasticidad se produce generalmente en pacientes con parálisis cerebral, accidentes vasculares,  trauma craneano, trauma medular, esclerosis múltiple u otros desórdenes neurológicos.

- Parálisis cerebral  trastorno del desarrollo psicomotor producto de una lesión cerebral  que puede ocurrir antes, durante o después del nacimiento, en el período el desarrollo cerebral, hasta los 2 años de vida. Puede tener diferentes causas: alteración de la oxigenación del cerebro, infección, malformación o sangramiento de vasos cerebrales o  trauma craneano. Es de carácter no progresivo. Se estima que la incidencia es de 0.2% de los nacidos vivos.  (HIMMELMANN HIMMELMANN K
Handbook of Clinical Neurology, Pediatric Neurology Part I. Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, eds Vol. 111 (3rd series) 2010). Dependiendo de la parte del cerebro comprometida, puede afectar la mitad del cuerpo ( hemiplejia ) o las cuatro extremidades ( cuadriplejia).

 - En los adultos la causa más frecuente de espasticidad son los accidentes vasculares (AVC). Las malformaciones vasculares , el embolismo cerebral y la arterioesclerosis pueden producir sangramiento o trombosis de vasos cerebrales, resultando en un daño cerebral permanente. Se estima que el 20 % de los AVC sufren de espasticidad, pero esta cifra podría estar subestimada, ya que muchos pacientes presentan una espasticidad leve que no requiere mayor tratamiento, por lo que no se registra como espástico.

 - Trauma craneano pueden resultar en una lesión cerebral  grave con desarrollo de espasticidad importante que se instalará en los meses siguientes al traumatismo.

 - La tetraplejia producto de una lesión medular, provoca espasticidad  predominantemente en las extremidades inferiores. En los casos de lesión medular incompleta (lesión parcial de la medula) es posible que se desarrolle espasticidad importante de la extremidad superior. Las causas de tetraplejia son frecuentemente traumáticas , pero existen otras causas como las vasculares e infecciosas.

 - Otras patologías como la esclerosis múltiple pueden estar asociadas a espasticidad. 

El miembro superior espástico

 En el miembro superior el hombro es generalmente menos afectado por la espasticidad que el codo, la muñeca o los dedos.

 Hombro

Los músculos aductores (aproximan el brazo al cuerpo) y los rotadores internos (llevan la mano hacia el abdomen )  son los más frecuentemente comprometidos, haciendo difícil la elevación del brazo y alejar la mano del cuerpo. Esta condición puede dificultar la higiene, la vestimenta y  el alcanzar objetos. 

 Codo

Frecuentemente el codo se encuentra flexionado durante las actividades ( caminar, correr, y actividad de la mano contralateral), pero logra relajarse y extenderse en reposo. Un estimulo repentino, como un ruido fuerte o dolor, pueden aumentar la espasticidad en flexión. El examen clínico es capaz de diferenciar entre espasticidad  y retracción muscular, ya que la primera puede vencerse con una tracción mantenida, a diferencia de la retracción que no cede. Cuando la deformación en flexión es severa, hace imposible la utilización de la mano. 

Otros patrones de espasticidad como la extensión de codo, son menos frecuentes pero más incapacitantes en las actividades de la vida diaria ( ejemplo: comer).

Muñeca

Lo más frecuente es la deformidad en flexión y pronación ( palma hacia el suelo ). Al igual que en el codo, el examen clínico puede diferenciar la espasticidad de la retracción. Si se trata sólo de espasticidad, la muñeca puede extenderse de manera activa si los músculos extensores no están paralizados. En caso de retracción, la muñeca se encuentra permanentemente flexionada, incluso en reposo, lo que dificulta la utilización de los dedos, aún cuando estos no estén afectados.

La desviación ulnar y la pronación son deformidades habitualmente más importantes en los niños que en los adultos.           

Dedos

La posición de los dedos es muy variable.

Frecuentemente están cerrados, formando un puño incluyendo al pulgar.

En algunos casos tienden a la extensión o incluso a la hiperextensión ( deformidad en cuello de cisne).

La función de los dedos es muy dependiente de la posición de la muñeca.  La corrección de la deformidad en flexión de la muñeca ( kinesioterapia, órtesis, cirugía) generalmente mejora considerablemente la utilización de los dedos.

Si existe una retracción de los músculos flexores de dedos, sólo es es posible extender los dedos
al flexionar la muñeca (ángulo de Volkmann).

     

Pulgar

Habitualmente se encuentra plegado hacia el índice, o incluso al interior de la palma. En el caso en que no es capaz de separarse, la pinza entre el pulgar y el índice se hace imposible, así como tomar objetos  por encontrarse el pulgar ocupando la palma.

 Espasticidad en niños

Problemas específicos

La espasticidad en los niños tiene como causa más frecuente la parálisis cerebral, la cual puede ocurrir antes, durante o después del nacimiento hasta los 2 años de vida. Una vez instalada, es de carácter estable. Puede comprometer un solo miembro (brazo o pierna: monoplejia) pero más frecuentemente afecta la mitad del cuerpo ( hemiplejia ) o los cuatro miembros (cuadriplejia).

Los niños aprenden tempranamente a adaptarse a su discapacidad. Los niños con hemiplejia desarrollan una sorprendente destreza con la extremidad superior no comprometida, y tienden a excluir la extremidad superior espástica a pesar de su real capacidad funcional. Esta situación no ocurre en el caso de la espasticidad de la extremidad inferior, ya que el niño esta obligado a utilizar ambas extremidades para caminar. Por esta razón es muy importante el rol de la familia, y la terapia kinésica y ocupacional para estimular el uso de la extremidad comprometida y evitar que sea excluida del esquema corporal.

Algunos problemas específicos de la extremidad superior espástica en niños son la hiperlaxitud articular de los dedos y el pulgar que puede llevar a deformidades específicas como el cuello de cisne y la hiperextensión del pulgar, y la presencia de movimientos anormalesMovimientos involuntarios e incontrolables, que pueden presentarse tanto en reposo como  en actividad. Los pacientes espásticos pueden presentar esencialmente tres tipos:
Distonía: contracciones musculares involuntarias y sostenidas de uno o varios grupos musculares agonistas y antagonistas. Generalmente parasita del movimiento voluntario, y parece ser el resultado un déficit de coordinación motora (ausencia de inhibición  reciproca de músculos agonistas y antagonistas). Puede provocar posturas anormales, como la desviación ulnar de la muñeca y extensión de los dedos al flexionar la muñeca. Cuando la distonía es importante , puede ser una contraindicación quirúrgica.
Hypertonia is a pathological increase of tonus resulting from an upper motor neuron disease. It can present clinically as either spasticity or rigidity. While spasticity results from a lesion of the pyramidal tract (lesion of the brain or the spine), rigidity is a consequence of a lesion of the extra-pyramidal tract (ex: Parkinson).
Corea: movimientos bruscos e irregulares de corta duración que comprometen todo o parte del cuerpo.
Atetosis: movimientos incontrolados, lentos y sinuosos, de contorsión (similar a los movimientos de un reptil) que compromete los miembros, el tronco y en ocasiones la cara. Estos movimientos pueden ser casi permanentes, presentándose incluso durante el sueño. como la distoníaDistonía: contracciones musculares involuntarias y sostenidas de uno o varios grupos musculares agonistas y antagonistas. Generalmente parasita del movimiento voluntario, y parece ser el resultado un déficit de coordinación motora (ausencia de inhibición  reciproca de músculos agonistas y antagonistas). Puede provocar posturas anormales, como la desviación ulnar de la muñeca y extensión de los dedos al flexionar la muñeca. Cuando la distonía es importante , puede ser una contraindicación quirúrgica.
Hypertonia is a pathological increase of tonus resulting from an upper motor neuron disease. It can present clinically as either spasticity or rigidity. While spasticity results from a lesion of the pyramidal tract (lesion of the brain or the spine), rigidity is a consequence of a lesion of the extra-pyramidal tract (ex: Parkinson).  .
En ciertos casos la cirugía permite mejorar notablemente la función de la mano, si esta se realiza oportunamente y seguida de una rehabilitación adecuada.

 ¿Cuando operar?

Los niños espáticos requieren generalmente de asistencia medica y rehabilitación. En ocasiones un tratamiento quirúrgico es necesario precozmente para corregir deformaciones refractarias (codo, muñeca), que no responden al manejo con kinesioterapia y órtesis. Cuando el objetivo de la cirugía es mejorar la función de la extremidad es preferible realizar esta tempranamente (entre los 6 y 7 años). Si se espera la adolescencia para realizar el tratamiento quirúrgico, el niño habrá desarrollado otras formas de prensión con su extremidad no comprometida, y cuando un patrón más normal se logra con la cirugía, le será muy difícil reprogramar su cerebro e integrar estas “nuevas” funciones.

 Espasticidad en adultos

Problemas específicos

En los adultos espásticos la función del miembro superior afectado es muy variable; algunos utilizan su extremidad casi normalmente, y otros, no la utilizan a pesar de su capacidad de movimiento.

Cuando la espasticidad es producto de un accidente vascular cerebral, la movilidad generalmente es muy limitada y la sensibilidad esta muy comprometida; los pacientes tienden a excluir la extremidad afectada. La cirugía no tiene mucho que ofrecer en términos de función, en estas extremidades no funcionales, pero tiene un rol importante en el tratamiento de deformidades severas ( flexión de codo, flexión de muñeca, inclusión de pulgar , mano en puño). Estas deformidades no se deben sólo a la espasticidad sino también a la retracción de los músculos y/o las articulaciones, dificultando las actividades de la vida diaria como vestirse, asearse; pueden llegar a ser dolorosas y poco estéticas. El tratamiento quirúrgico de estas deformidades logra un beneficio importante en términos de confort para el paciente y su entorno ( familia y cuidadores).

¿Cuando operar?

La cirugía puede programarse cuando no hay mayor progreso en la recuperación motora y funcional de la extremidad.

En los casos de traumatismo craneano, las deformidades articulares pueden producirse de manera rápida y severa, especialmente a nivel de codo. Si estas deformidades no se logran corregir con los métodos habituales de tratamiento (terapia y órtesis), puede ser necesaria una liberación quirúrgica precoz.

Problemas asociados

La espasticidad puede estar asociada a otros déficits, que pueden agravar aún más la función del miembro afectado, como los movimientos anormales, dificultades de la marcha y problemas de equilibrio. Algunos pacientes requieren de bastones, deambuladores o silla de ruedas, lo que limita también la función de las extremidades superiores.

Otros problemas que pueden coexistir con la espasticidad son la dificultad para hablar (atetosisMovimientos incontrolados, lentos y sinuosos, de contorsión (similar a los movimientos de un reptil) que compromete los miembros, el tronco y en ocasiones la cara. Estos movimientos pueden ser casi permanentes, presentándose incluso durante el sueño., coreaMovimientos bruscos e irregulares de corta duración que comprometen todo o parte del cuerpo.), déficit de audición, problemas cognitivos, epilepsia, inestabilidad emocional, etc. Estos deben ser considerados al momento de tomar decisiones terapéuticas.