Restablecer el equilibrio de fuerzas
Idealmente el objetivo de la cirugía es mejorar la función de la extremidad, permitiendo a la mano alcanzar, coger, manipular y soltar un objeto. Esta cirugía funcional puede requerir de numerosos gestos para disminuir el tono de los músculos hiperactivos, liberar los músculos retraídos y fortalecer los músculos débiles o paralíticos.
Este objetivo ambicioso no es posible en los casos de compromiso severo de la extremidad: parálisis importante, movimientos anormales, compromiso cognitivo importante, pacientes postrados.
En ciertos casos severos la cirugía es capaz al menos de corregir deformidades importantes facilitando la higiene, el cuidado o suprimir el dolor.
Algunos pacientes, en particular los adolescentes, están mas interesados en el resultado estético del tratamiento ( corregir la deformidad en flexión de codo o muñeca) que en un objetivo funcional.
Existen tres tipos principales de técnicas quirúrgicas , que pueden utilizarse de forma aislada o asociada:
Neurectomía selectiva
Este procedimiento consiste en resecar parcialmente el nervio motor de o los músculos espásticos, con el objetivo de reducir la espasticidad. El nervio motor es identificado por estimulación eléctrica, y se secciona una parte de sus ramas en el sitio donde estas entran al músculo ( en general 2/3). Esta técnica se denomina neurectomía selectiva, y como resultado disminuye la espasticidad y debilita el músculo. No requiere de inmovilización en el postoperatorio y la reeducación se inicia generalmente dos semanas después del procedimiento.
Liberación de retracciones musculares
Existen numerosas formas de liberar la retracción muscular:
- Desinserción del musculo desde su origen en el hueso. Se utiliza principalmente en los músculos flexores de muñeca y dedos. Este procedimiento se denomina desinserción de la musculatura epicondilea o técnica de Scaglietti - Page.
- Sección distal del tendón: tenotomía. Este procedimiento simple se utiliza preferentemente en los flexores de muñeca ( Flexor carpi radialis: FCR y, más frecuentemente, flexor carpi ulnaris: FCU).
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Lengthening Alargamiento fraccionado de la unión miotendinea o alargamiento en z del tendón. - STP: superficialis to profondus. Permite alargar los músculos flexores de dedos cuando estos están completamente retraídos en la palma y no funcionales.
Después de los procedimientos de liberación muscular, se requiere de una inmovilización con una férula removible por 4 semanas, y la reeducación comienza en el postoperatorio inmediato, excepto para los alargamientos en z que pueden movilizarse solo después de cuatro semanas.
Reanimación de un músculo paralizado: transferencia tendinosa
Para devolver la función a un músculo paralizado se utilizan transferencias tendinosas. El procedimiento consiste en desviar un músculo activo llevando su tendón al del músculo paralizado para restablecer su función. La transferencia tendinosa más utilizada en la extremidad superior se realiza para restablecer la extensión activa de la muñeca . Después de la cirugía se requiere de inmovilización por 4 semanas, seguida de reeducación tres veces a la semana por el período de dos meses. La reeducación es esencial para el éxito de la operación.
Otras: artrodesis, artrolisis, estabilización
Otros procedimientos quirúrgicos pueden estar indicados en casos específicos:
- ARTRODESIS
La artrodesis consiste en fusionar la articulación, provocando una rigidez permanente de esta. Es útil en los casos de deformidades severas , especialmente en extremidades no funcionales. Se utiliza preferentemente en la muñeca, donde la fusión puede realizarse de manera parcial, dejando cierto grado de movilidad, o total, limitando completamente la flexo extensión, pero permitiendo la rotación. También puede realizarse a nivel del pulgar en casos de inestabilidad o deformidad importante. No esta indicado en el codo y rara vez esta indicado en el hombro.
- ARTROLISIS
La artrolisis consiste en liberar quirúrgicamente un articulación rígida. Este gesto quirúrgico puede ser necesario cuando se quiere recuperar función, y debe realizarse antes o simultáneamente a los procedimientos de reequilibrio. Después de este procedimiento es necesaria una reeducación intensiva para evitar la recidiva de la rigidez.
- ESTABILIZACIÓN ARTICULAR
En los niños ciertas articulaciones pueden volverse hiperlaxas debido al desequilibrio muscular. A nivel de los dedos esta hiperlaxitud es responsable de la deformidad en cuello de cisne y ,a nivel del pulgar, de la hiperextensión de la articulación media (metacarpo falángica). La estabilización consiste en reforzar los ligamentos articulares (ligamentoplastía) preservando la movilidad normal de la articulación. En algunos casos no existe otra solución que la artrodesis.
