Rétablir l’équilibre des forces
La chirurgie n’est indiquée que chez certains patients.
Son but varie en fonction de la sévérité des déformations, des besoins du patient, et parfois des ressources locales en termes d’environnement familial et de rééducation. Les décisions sont prises en groupe, avec le patient, sa famille, et tous les soignants impliqués dans la prise en charge.
Idéalement, le but de la chirurgie est d’améliorer la fonction du membre supérieur, en permettant à la main d’atteindre l’objet, de le saisir, de le manipuler, et de le lâcher. Cette chirurgie fonctionnelle peut nécessiter plusieurs gestes pour diminuer le tonus des muscles hyperactifs, libérer les muscles rétractés, et renforcer les muscles faibles ou paralysés.
Mais cette chirurgie ambitieuse n’est souvent pas possible dans les atteintes sévères : paralysie étendue, importants mouvements anormaux, patient grabataire ou pauci-relationnel (qui n’a aucune possibilité de communication). Dans certains cas, la chirurgie peut néanmoins apporter une aide efficace en corrigeant une déformation sévère, pour faciliter l’hygiène, le nursing, ou supprimer une douleur.
Certains patients (en particulier les adolescents) sont plus intéressés par l’aspect social de l’amélioration (corriger une déformation inesthétique du coude, du poignet ou des doigts), que par une intervention à visée fonctionnelle.
Les interventions
Il existe trois types principaux de techniques chirurgicales, qui peuvent être utilisées isolément, présentées ci-dessous.
Neurotomie sélective
Pour réduire la spasticité, l’acte chirurgical consiste à réséquer partiellement le nerf moteur* du (ou des) muscle spastique. Le nerf moteur est identifié par stimulation électrique, et on sectionne une partie des ses rameaux à leur entrée dans le muscle (en général les 2/3). Ce procédé s’appelle « neurectomie sélective ».
Il en résulte une nette atténuation de la spasticité, sans affaiblissement du muscle. Aucune immobilisation n’est nécessaire après l’intervention. La rééducation est démarrée au bout de 15 jours.
Libération des rétractactions musculaires
Il existe de nombreuses façons de libérer les muscles rétractés
- Détachement (« désinsetion ») du muscle de son insertion d’origine sur l’os. On l’utilise surtout pour libérer les muscles qui plient le poignet (fléchisseurs du poignet) et les doigts (fléchisseurs des doigts). On appelle cette intervention la « désinsertion des épicondyliens » ou technique de SCAGLIETTI-PAGE.
- Section distale du tendon : c’est la « ténotomie ». Ce geste simple est plutôt utilisé pour les fléchisseurs du poignet (Flexor carpi radialis : FCR, et surtout flexor carpi ulnaris : FCU).
Allongement à la jonction entre muscle et tendon par fractionnement (photo), ou en plein tendon (plastie en Z).- Le STP (« superficialis to profondus ») permet d’allonger les fléchisseurs des doigts quand ils sont complètement rétractés dans la paume, et non fonctionnels.
Après les interventions de libération des muscles, le membre est généralement immobilisé dans une attelle amovible pour 4 semaines, et on démarre la rééducation immédiatement (sauf dans le cas de la plastie en Z, où elle n’est commencée qu’au bout de 4 semaines).
Transferts tendineux pour réanimer un muscle paralysé
Pour rendre sa fonction à un muscle paralysé, on utilise des transferts tendineux. Il s’agit de dérouter un autre muscle actif, et d’amener son tendon sur celui du muscle paralysé. Au niveau du membre supérieur, on les utilise surtout pour restaurer l’extension du poignet, et du pouce.
Après l’intervention, on met un plâtre pour 4 semaines avant de démarrer la rééducation, qui durera 2 à 3 mois). Cette rééducation est essentielle au succès de l’opération.
Autres: Arthrodèse, Arthrolyse, Stabilisation articulaire
Dans certains cas particuliers, on peut être amené à utiliser d’autres techniques :
- ARTHRODESE
L’arthrodèse consiste à bloquer une articulation, aboutissant à un enraidissement permanent de cette articulation. On l’utilise pour corriger les déformations sévères dans les mains non fonctionnelles, surtout au poignet. A ce niveau, l’arthrodèse peut être partielle, laissant persister un peu de mouvement, ou totale, avec blocage complet de la flexion et de l’extension. On réalise aussi parfois des arthrodèses du pouce, rarement des doigts, jamais au niveau du coude.
- ARTHROLYSE
Il s’agit de libérer chirurgicalement une articulation enraidie. Ce geste peut être nécessaire quand on veut récupérer de la fonction, et doit être pratiqué avant ou en même temps que les autres gestes de rééquilibrage. Après l’intervention, une rééducation intensive est nécessaire pour empêcher la raideur de récidiver.
- STABILISATION ARTICULAIRE
Chez l’enfant, certaines articulations peuvent devenir hyperlaxes du fait du déséquilibre musculaire. Au niveau des doigts cette hyperlaxité est responsable d’une déformation en « col de cygne » (faire un renvoi sur « col de cygne » dans « Le membre supérieur spastique / Les doigts »), et au niveau du pouce, d’une hyperextension de l’articulation intermédiaire (métacarpo-phalangienne). La stabilisation consiste à renforcer les ligaments articulaires, pour préserver le mouvement. Quelquefois, on n’a pas d’autre solution que l’arthrodèse.
