Les patients spastiques n’ont pas tous besoin de traitement. Il faut traiter quand la spasticité entraîne des déformations ou des difficultés fonctionnelles.
La prise en charge est décidée avec le patient et sa famille, et inclut tous les soignants impliqués dans le traitement : médecin traitant, neurologue, médecin de réadaptation, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, chirurgien. C’est souvent un traitement de longue durée, et la participation du patient et de sa famille est essentielle à sa réussite.
Rééducation: kinésithérapie et ergothérapie
Le but de la kinésithérapie est de conserver la souplesse musculaire, d’empêcher l’enraidissement et les rétractions musculaires, et de renforcer les muscles faibles ou paralysée, pour éviter l’apparition des déformations.
L’ergothérapie stimule l’utilisation de tous les muscles, qu’ils soient spastiques ou faibles, pour maintenir le plus de fonctions possible malgré le déficit. Les activités bimanuelles sont encouragées : tirer des traits avec une règle, porter un plateau, vélo, natation, jeux bimanuels (ordinateur, poupées russes…).
La thérapie contrainte, utilisée surtout chez l’enfant, vise à obliger le patient à utiliser le membre atteint en bloquant l’autre main par un gant ou une attelle plusieurs heures par jour.
La neuro-stimulation (myo-feedback) des muscles faibles ou paralysés cherche à les renforcer pour rétablir l’équilibre des forces.
Attelles et orthèses
Les attelles et orthèses sont utilisées en complément de la kinésithérapie pour prévenir ou réduire les déformations. Elles sont fabriquées sur mesure dans différents matériaux (plastique thermo-moulé, tissu baleiné…), et doivent faire l’objet d’une surveillance régulière, pour vérifier qu’elles ne blessent pas la peau, et ne créent pas de douleurs. C’est particulièrement important, car les plaies ou les douleurs peuvent stimuler la spasticité (épine irritative).
Les attelles ne sont généralement portées que la nuit pour encourager l’utilisation de la main pendant la journée.
Médicaments anti-spasmodiques
Plusieurs médicaments sont efficaces sur la spasticité. Certains peuvent être administrés oralement, d’autres directement au niveau du système nerveux, ou des muscles.
Quand la spasticité est diffuse, les substances telles que le baclofène, le dantrolène, ou la gabapentine sont efficaces. Mais ils peuvent avoir des effets secondaires gênants (somnolence, toxicité hépatique)
Certains peuvent être administrés directement au contact du système nerveux : les pompes à baclofène délivrent une quantité fixe du produit chaque jour, pour un effet à long terme.
D’autres substances peuvent être injectées directement dans les muscles spastiques, ou au contact de leur nerfBranche nerveuse pénétrant dans le muscle , et responsable de la contraction musculaire. Chaque muscle possède un ou plusieurs nerfs moteurs propres:
la toxine botulinique
Elle bloque la transmission de l’influx nerveux vers le muscle, en empêchant la libération de la substance (acétylcholine) qui contracte le muscle. Elle affaiblit le muscle, ce qui atténue considérablement la spasticité. La toxine est commercialisée sous deux formes : Dysport ®, et Botox ®.
Le muscle-cible est repéré soit par stimulation électrique, soit par ultra-sons. La toxine est injectée directement dans le muscle à l’aide d’une seringue et d’une aiguille. On peut, chez l’enfant, effectuer une sédation préalable. L’effet du traitement commence au bout de quelques jours, et dure de trois à cinq mois. Pendant cette période, on renforce la rééducation des muscles non spastiques (antagonistes), associée si besoin à une orthèse pour corriger les déformations. Cet effet est réversible, la spasticité réapparait dès que l’effet du traitement a cessé.
La toxine est utile quand un muscle devient tellement spastique, malgré toutes les autres tentatives de traitement, qu’il gêne la fonction ou le nursing, ou provoque des douleurs. Elle est également utile pour aider à planifier la chirurgie, et montrer au patient ce que la chirurgie pourra lui apporter.
-les blocs moteurs sont maintenant peu utilisés depuis que la toxine botulinique est disponible. On injecte au contact du nerf moteur une substance (anesthésique local, alcool, ou phénol) qui bloque son influx et paralyse temporairement le muscle.
La durée de la paralysie dépend de la substance injectée : quelques heures pour l’anesthésique local, plusieurs mois pour le phénol.
Evaluation
On effectue des bilans réguliers, pour évaluer l’état du membre supérieur, et juger du résultat des traitements, à court et à long terme.
Les bilans incluent l’évaluation de la spasticité, la force musculaire, les raideurs (rétraction musculaire / tendineuse), et la sensibilité. Il existe de très nombreux tests pour évaluer la fonction de la main, par exemple :
| the box and blockTest de dextérité manuelle standardisé et chronométré consistant à transférer le maximum de cubes de bois d’un côté à l’autre d’une boîte en bois et un temps donné.test | the nine hole peg Test de dextérité manuelle fine, standardisé et chronométré, consistant à prendre des petits cylindres de bois et à les insérer dans les orifices correspondants sur une tablette.test |
 |
 |
Il existe également de très nombeuses classifications, dont certaines ont été spécialement conçues pour le membre supérieur spastique (AHA, Melbourne, SHUUE…).
La classification de House est un moyen simple et rapide d’aprécier globalement la fonction de la main
|
Grade |
Niveau d'activité |
|
0 |
Ne s'en sert pas |
|
1 |
Ne s'en sert que comme "presse-papier" |
|
2 |
Peut tenir un objet placé dans la main |
|
3 |
Peut tenir un objet et le stabiliser pour le manipuler avec l'autre main |
|
4 |
Peut saisir activement un objet et le tenir faiblement |
|
5 |
Peut saisir activement un objet et bien le stabiliser |
|
6 |
Peut saisir activement un objet et ensuite le manipuler avec l'autre main |
|
7 |
Peut effectuer activités bimanuelles avec facilité. Se sert ponctuellement de la main |
|
8 |
Utilise sa main complètement, sans référence à l'autre main |
Classification fonctionnelle de HOUSE
